施設訪問理美容サービスのご予約

メールフォームからご予約の方は、下記メールフォームに必要事項を記入後、内容確認画面にて入力内容を確認したのち内容確認ボタンを押してください。後日、こちらよりご連絡させていただきます。（「※」印のついた項目は必須項目となっております。必ずご入力ください。）
※メールフォームをプリントアウトしていただき、ご記入後FAXでお送りいただくことも可能です。(FAX/076-420-8775)

はじめてご利用のお客様は、全てご記入ください。
▼施設訪問理美容サービス　お申込者様情報
※ご担当者様
※フリガナ
カタカナ入力
※貴社名
施設名または事業所名など
※フリガナ
カタカナ入力
役職
（例：事務長、ケアマネージャー、看護婦長、相談員、理美容担当　など）
郵便番号 　半角入力
ご住所
※TEL - - 　
半角入力
FAX - - 　
半角入力
※E-mail
半角英数字入力
▼施設訪問理美容サービス　ご訪問先情報
※ご訪問先がお申込者様の住所と異なる場合のみご記入ください。
施設名
フリガナ 　
カタカナ入力
郵便番号 　半角入力
ご住所
TEL - - 　
半角入力
▼施設訪問理美容サービス　お申し込み内容
男性カット 名様 女性カット 名様
ベットサイドカット 名様 カット＆毛染め 名様
カット＆パーマ 名様 毛染めのみ 名様
パーマのみ 名様 トリートメントのみ 名様
カット＆毛染め＆
パーマ＆トリートメント		 名様 シャンプー＆ドライ 名様
顔産毛剃りのみ 名様
※カット、毛染め、パーマは顔産毛剃りサービス
※施設様は2名様以上でのご予約をお願いいたします
▼施設訪問理美容サービス　ご希望日時
※月曜〜金曜 9:00〜17:00（年末年始・お盆・祝日除く）とさせていただいております。
第1希望日時 ＜ご希望日＞※可能な施術曜日をすべてをチェックしてください
　 　
　 　
＜ご希望時間＞
＜施術可能時間＞
〜 、
〜
（例 9:00〜12:00）
第2希望日時 ＜ご希望日＞※可能な施術曜日をすべてをチェックしてください
　 　 　
　 　
＜ご希望時間＞
＜施術可能時間＞
〜 、
〜
（例 9:00〜12:00）
その他 日時希望
ご要望・ご質問		 ご要望・ご質問、上記以外でのご希望の日時等ございましたらご入力ください
▼ご予約済みの施設様　※上記のご希望日時は空欄のままで、以下に打ち合わせ済みの日時をご入力ください
打合せ済み日時 月 日
・ 〜
ご要望・ご質問
（注意事項など）

　

プライバシーポリシー

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・ご提供いただいた情報は、お客様へのお問い合わせ対応業務のみに使用されます。利用目的の達成に必要な委託又は法令に基づく場合を除き、個人情報の第三者への 開示・提供等は行われません。
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